Whistleblowing - ANAC | Ospedale P. Pederzoli

MODULO PER LA SEGNALAZIONE DI CONDOTTE ILLECITE E/O IRREGOLARITÀ (whistleblowing)

1. DESCRIZIONE DELLA PRESUNTA CONDOTTA ILLECITA/IRREGOLARITÁ
Tipologia di condotta illecita

condotte illecite rilevanti ai sensi del decreto legislativo 231/2001, o violazioni dei modelli di organizzazione e gestione ivi previsti;illeciti che rientrano nell’ambito di applicazione degli atti dell’Unione europea o nazionali;atti od omissioni che ledono gli interessi finanziari dell’Unione;atti od omissioni riguardanti il mercato interno;atti o comportamenti che vanificano l’oggetto o la finalità delle disposizioni di cui agli atti dell’Unione nei settori suddetti;Altro Indica il periodo temporale in cui si è verificato il fatto (periodo e se possibile la data in cui si sono verificati i fatti oggetto di segnalazione, anche quando il rapporto giuridico con la Società non è ancora iniziato, se le informazioni sulle violazioni sono state acquisite durante il processo di selezione o in altre fasi precontrattuali, durante il periodo di prova o successivamente allo scioglimento del rapporto giuridico se le informazioni sulle violazioni sono state acquisite nel corso del rapporto stesso) Durata della condotta illecita La condotta illecita si è conclusaLa condotta illecita è ancora in corsoLa condotta illecita si verifica ripetutamente Descrizione dei fatti (descrivere in maniera chiara la condotta illecita che si vuole segnalare e tutti gli elementi necessari alla sua valutazione) Con quali modalità sei venuto a conoscenza del fatto? È in atto un contenzioso amministrativo, civile o contabile in relazione ai fatti segnalati?SìNoNon so Puoi fornire informazioni utili per verificare la veridicità della tua segnalazione? (Se fornirai informazioni e istruzioni dettagliate per coadiuvare la nostra attività di verifica della veridicità della segnalazione, sarà più veloce e facile poter intervenire) Se hai già presentato altre segnalazioni all’Azienda sugli stessi fatti indica i canali e la data.

2. EVENTUALI SOGGETTI COINVOLTI
(Nota: compilare una scheda per ogni soggetto eventualmente coinvolto)

Nome e Cognome Amministrazione, Ente o Azienda per cui o con cui lavora il soggetto coinvolto
(indica l’Ente o l’Azienda per cui o con cui lavora il soggetto indicato) Qualifica rivestita dal soggetto coinvolto nell’amministrazione o ente di appartenenza Ruolo che il soggetto coinvolto ha avuto nell’accaduto Numero di telefono Indirizzo email o PEC Ha tratto beneficio economico o di altro genere dall’accaduto? SìNoNon so A tuo avviso possiamo contattare il soggetto per richiedere ulteriori informazioni, senza pregiudicare la riservatezza della verifica della segnalazione? SìNoNon so

3. EVENTUALI IMPRESE COINVOLTE
(Nota: compilare una scheda per ogni soggetto eventualmente coinvolto)

Ragione sociale dell’impresa coinvolta Indirizzo sede legale Partita IVA/Codice fiscale Rappresentante legale o altro soggetto (direttore) dell’impresa coinvolto nell’accaduto Ruolo dell’impresa nell’accaduto Numero di telefono Indirizzo email o PEC Sito web

4. EVENTUALI ALTRI SOGGETTI INFORMATI
(Nota: compilare una scheda per ogni soggetto destinatario di una eventuale segnalazione)

A quale Autorità o istituzione ti sei già rivolto? Corte dei ContiAutorità giudiziariaPoliziaCarabinieriGuardia di FinanzaIspettorato per la Funzione pubblicaAltre Forze di Polizia Data segnalazione Estremi di registrazione dell’episodio (numero e anno di protocollazione da parte dell’Autorità) Esito della segnalazione

5. EVIDENZE DOCUMENTALI: File allegati alla segnalazione (massimo 5 file .pdf, o in alternativa un singolo file .zip, ciascuno non superiore a 2 MB)

Allegato Allegato Allegato Allegato Allegato

6. IDENTITÁ DEL SEGNALANTE

Tipologia di segnalante (le segnalazioni possono avvenire anche in forma anonima omettendo la compilazione della presente sezione; tuttavia, si raccomanda che le stesse siano nominative al fine di consentire una più efficiente attività di indagine, applicando in ogni caso le tutele previste e accordate dalla normativa) socio o persona con funzioni di amministrazione, direzione, controllo, vigilanza o rappresentanza, anche se esercitate in via di mero fatto, presso la società;lavoratore subordinato e autonomo che svolga la propria attività o parte di questa presso la Società;volontario e tirocinante, retribuito e non retribuito, che presta la propria attività presso la Società;libero professionista e consulenti che prestano la propria attività presso la Società;fornitore, cliente, partner commerciale e finanziario, e, più in generale, chiunque sia in relazione d’interessi con la Società e non sia tenuto ad astenersi dalla segnalazione sulla base di previsioni di legge (di seguito i “Terzi”). Nome e Cognome Data di nascita Luogo di nascita Codice fiscale Indirizzo Numero di telefono Indirizzo email o PEC Attuale struttura di afferenza Attuale qualifica e mansione lavorativa Struttura di afferenza all’epoca del fatto segnalato Qualifica e mansione lavorativa all’epoca dei fatti segnalati

6.1. Nel caso in cui il segnalante sia un lavoratore o collaboratore di imprese fornitrici di beni o servizi o di imprese che realizzano opere in favore dell’Azienda, compilare anche la seguente sezione

Ragione sociale dell’impresa Indirizzo sede legale Partita IVA/Codice fiscale Rappresentante legale o altro soggetto dell’impresa Numero di telefono Indirizzo email o PEC Sito web

7. AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA

Nel caso in cui, nell’ambito di un eventuale procedimento disciplinare attivato dall’Azienda contro il presunto autore della condotta segnalata, la tua identità risultasse indispensabile alla difesa dell’incolpato, autorizzi fin da ora l’Ospedale P. Pederzoli a trasmettere i tuoi dati agli uffici competenti? SìNo

Nota: in caso di risposta negativa, nel caso sopra esposto, il procedimento disciplinare dovrà essere interrotto e non potranno essere presi provvedimenti nei confronti del presunto autore della condotta segnalata.
In caso di segnalazione nominativa, allegare, oltre al presente modulo, copia di un documento di riconoscimento del segnalante
Inoltre, allegare eventuale documentazione a corredo della segnalazione.
Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del d.P.R. 445/2000.

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